ФОРМА
ДЛЯ ПОДАННЯ ЗАПИТУ НА ОТРИМАННЯ ПУБЛІЧНОЇ ІНФОРМАЦІЇ

Розпорядником інформації є управління охорони здоров‘я Миколаївської облдержадміністрації.
(найменування розпорядника інформації)
Запитувач____________________________________________________________
(прізвище, ім’я, по батькові — для фізичних осіб, найменування організації,
____________________________________________________________________
прізвище, ім’я, по батькові представника організації — для юридичних
____________________________________________________________________
осіб та об’єднань громадян, що не мають статусу юридичної особи,
____________________________________________________________________
поштова адреса або електронна адреса, контактний телефон)

ЗАПИТ НА ОТРИМАННЯ ПУБЛІЧНОЇ ІНФОРМАЦІЇ

Прошу відповідно до Закону України "Про доступ до публічної інформації" надати_______________________________________________________________
(загальний опис інформації або вид, назва, реквізити чи зміст документа)
Запитувану інформацію прошу надати у визначений законом строк (необхідне зазначити):
на поштову адресу ____________________________________________________
(поштовий індекс, область, район, населений пункт, вулиця,
____________________________________________________________________
будинок, корпус, квартира)
на електронну адресу _________________________________________________
телефаксом __________________________________________________________
за телефоном_________________________________________________________
_________ _____________
(дата)     (підпис)

Запит може бути поданий:
на поштову адресу - вул. Адміральська, 35, м. Миколаїв, 54001;
на електронну адресу - [email protected];
за телефоном - (0512) 37 22 27